Guia do tratamento da dor crônica: causas, avaliação e opções de tratamento

O que é dor crônica?

Dor crônica é a dor que persiste ou volta por mais de três meses, segundo a classificação da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) incorporada à CID-11, a Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde^[1]. Ela pode continuar além do tempo em que uma lesão costuma cicatrizar ou aparecer sem uma lesão que explique, sozinha, a intensidade do que você sente.

Quem convive com dor há meses costuma dizer: "já fiz de tudo e continua doendo". A dor que dura muito deixa de ser só um aviso de lesão: com o tempo, o sono, o estresse, a força muscular e o metabolismo passam a fazer parte dela. Por isso, este guia fala de tipos de dor e do que a mantém, mais do que de partes do corpo.

A dor é uma experiência, e não só um sinal de lesão

Em 2020, a IASP revisou a definição de dor usada desde 1979, deixando claro que a dor envolve corpo e emoções ao mesmo tempo^[2].

“Uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial.”

Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), 2020 ^[2]

As notas que acompanham essa definição trazem duas ideias úteis para o paciente. A primeira: dor e lesão são fenômenos diferentes, e a dor não pode ser deduzida só da atividade dos nervos que captam o estímulo. A segunda: o relato de dor de uma pessoa deve ser respeitado^[2]. Em outras palavras, a dor que você sente é real, mesmo quando a ressonância "não mostra nada grave".

Dor crônica primária e dor crônica secundária

A CID-11 separa a dor crônica em dois grandes grupos^[1]:

• Dor crônica secundária: a dor é, ao menos no começo, um sintoma de outra condição. Entram aqui a dor da artrose e de outras doenças musculoesqueléticas, a dor neuropática, a dor depois de uma cirurgia ou de um trauma, a dor de cabeça e a dor da face, a dor visceral e a dor relacionada ao câncer.
• Dor crônica primária: a dor é a própria condição a ser tratada, sem uma doença que a explique totalmente. Exemplos são a fibromialgia e a dor lombar inespecífica.

Essa separação muda o raciocínio do tratamento. Na dor secundária, cuidar da condição de origem é parte central do plano. Na dor primária, tratar só o local costuma não bastar, e o plano precisa olhar para a forma como o sistema nervoso está processando a dor.

Quantas pessoas convivem com dor crônica?

A dor crônica é uma das condições de saúde mais comuns. Uma revisão sistemática com metanálise de estudos brasileiros estimou que cerca de 35,7% dos adultos da população geral convivem com dor crônica, e que entre os idosos a estimativa chega a 47,3%^[3]. Nos Estados Unidos, um levantamento nacional estimou que 20,9% dos adultos tinham dor crônica em 2021^[4].

Os números variam conforme o método de cada estudo, mas mostram que conviver com dor por meses é frequente, inclusive com a idade, e nem por isso precisa ser aceito como parte normal da vida.

Quais são os tipos de dor crônica?

A dor crônica costuma ser dividida em três mecanismos: nociceptiva, neuropática e nociplástica, e uma mesma pessoa pode ter mais de um deles ao mesmo tempo^[5]. Saber qual mecanismo predomina ajuda a escolher o que entra no plano.

Dor nociceptiva e inflamatória: o tecido está sinalizando

A dor nociceptiva vem de um tecido que está lesionado, inflamado ou sobrecarregado, como a cartilagem, um tendão, um músculo ou uma bursa. Os nervos estão funcionando bem e levam o sinal do local para o cérebro. É a dor que costuma piorar com a carga e o movimento e melhorar com o repouso relativo, como na artrose, nas tendinites e nas bursites. Quando há inflamação, podem aparecer inchaço, calor e rigidez pela manhã.

Dor neuropática: o problema está no próprio nervo

A dor neuropática nasce de uma lesão ou doença do próprio sistema nervoso. Ela costuma ser descrita como queimação, choque, formigamento, dormência ou uma dor que "desce" pelo braço ou pela perna. Exemplos do dia a dia são a compressão de uma raiz nervosa por uma hérnia de disco, a lesão dos nervos dos pés causada pelo diabetes e a dor que fica depois de um herpes-zóster.

Dor nociplástica: o sistema nervoso ficou sensível demais

A dor nociplástica acontece quando o sistema nervoso passa a amplificar os sinais de dor, sem uma lesão ou uma doença do nervo que explique tudo. Esse processo também é chamado de sensibilização central. A dor costuma ser mais espalhada ou mais intensa do que os exames sugerem, e vem acompanhada de cansaço, sono que não descansa, dificuldade de memória e alterações do ânimo^[5].

Uma comparação ajuda: é como um alarme de carro regulado sensível demais, que dispara com um vento forte. O alarme funciona, mas o ajuste mudou. A fibromialgia é o exemplo mais conhecido, mas esse mecanismo também aparece em parte das dores lombares crônicas e das dores de cabeça do tipo tensional^[5].

Dor mista: quando os mecanismos se somam

Muitas dores crônicas são mistas. Uma pessoa com artrose que dorme mal há anos pode desenvolver um componente nociplástico, e uma dor lombar pode vir em parte do disco e em parte de uma raiz nervosa irritada. Por isso a avaliação procura entender o peso de cada mecanismo.

Por que a dor continua mesmo depois que a lesão deveria ter melhorado?

A dor costuma persistir porque, com o tempo, outros fatores passam a sustentá-la além da lesão inicial: inflamação, sono ruim, estresse, perda de força, peso, glicemia alterada e mudanças no equilíbrio emocional, e um fator puxa o outro. Tratar só o ponto que dói, sem olhar para esses fatores, é uma das razões mais comuns para a sensação de "já tentei de tudo".

Os fatores que costumam manter a dor

• Sono ruim: sono e dor andam juntos nas duas direções. Estudos de acompanhamento mostram que problemas de sono ajudam a prever o aparecimento e a piora da dor, e que a dor, por sua vez, piora o sono^[6].
• Estresse contínuo: o estresse prolongado mantém o sistema nervoso autônomo em estado de alerta, aumenta a tensão muscular e deixa o corpo mais sensível aos sinais de dor.
• Sedentarismo e perda de força: com medo de piorar, a pessoa se movimenta menos. Os músculos enfraquecem, as articulações e a coluna recebem mais carga, e o movimento passa a doer mais.
• Peso: o excesso de gordura corporal é comum em quem tem dor crônica, e a dor também dificulta o controle do peso^[7]. Além da carga mecânica, a gordura em excesso contribui para um estado inflamatório que ajuda a manter a dor.
• Glicemia, metabolismo e inflamação: a glicose alta por muito tempo pode lesar os nervos, e a resistência à insulina e o estresse oxidativo se associam a uma inflamação de baixo grau, que deixa os nervos mais reativos e atrapalha a recuperação dos tecidos.
• Equilíbrio emocional: depressão, ansiedade e dor crônica aparecem juntas com frequência, e a presença de uma costuma tornar a outra mais difícil de tratar^[8]. Isso não quer dizer que a dor seja "emocional": quer dizer que o cuidado precisa considerar as duas.
• Hormônios, nutrientes e medicamentos em uso: alterações da tireoide e da menopausa, a falta de vitaminas e minerais (como a vitamina B12, que participa da saúde dos nervos) e alguns remédios de uso contínuo podem interferir na dor, no sono e na disposição.

Como um fator puxa o outro: o ciclo da dor

Um exemplo do dia a dia mostra como esses fatores se encadeiam:

1. A dor atrapalha o sono. Você acorda várias vezes durante a noite e levanta cansado.
2. O sono ruim deixa o corpo mais sensível. No dia seguinte, a mesma atividade dói mais.
3. Com mais dor, você se movimenta menos. A caminhada é deixada de lado, e o tempo sentado aumenta.
4. A inatividade cobra o seu preço. Os músculos perdem força, o peso sobe e a glicemia tende a piorar.
5. Mais carga e mais inflamação. Articulações e coluna recebem mais esforço, e a dor aumenta.
6. O desânimo se instala. A sensação de que nada funciona aumenta o estresse e piora o sono, e o ciclo recomeça.

A boa notícia é que o ciclo também funciona no sentido contrário: melhorar o sono, recuperar força e reduzir a inflamação costuma tornar a dor mais fácil de manejar, e cada avanço ajuda o seguinte. É essa a lógica da abordagem integrativa e funcional, que investiga esses fatores em conjunto, e do lema que orienta a clínica desde 1971: o equilíbrio global da saúde.

Como é feita a avaliação da dor crônica?

A avaliação da dor crônica começa pela história da dor, segue com o exame físico e a leitura dos exames que você já tem, e termina olhando para o conjunto: sono, estresse, força, peso, metabolismo e alimentação. O objetivo é entender o tipo de dor, de onde ela vem e o que a mantém antes de escolher qualquer tratamento.

1. A história da sua dor

   Onde dói, desde quando, como é a dor (pontada, queimação, peso, choque), o que piora e o que alivia, como ela se comporta ao longo do dia e o que você deixou de fazer por causa dela. O que você já tentou faz parte da avaliação: tratamentos que não funcionaram também dão pistas sobre o mecanismo da dor.

2. O exame físico

   Movimento das articulações, força muscular, postura, sensibilidade da pele, reflexos e pontos dolorosos. O exame físico ajuda a separar a dor do tecido da dor do nervo e a perceber sinais de sensibilização central.

3. Os exames que você já tem

   Raio X, ultrassom, ressonância e exames de sangue entram na leitura do caso. A imagem é lida junto com o exame físico, porque alterações de desgaste são comuns em pessoas sem dor e se tornam mais frequentes com a idade^[9]. Um laudo alterado nem sempre explica a dor, e um laudo sem alterações não significa que a dor não exista.

4. O check-up funcional da primeira consulta

   Toda primeira consulta na clínica inclui um check-up funcional com bioimpedância InBody e Seca, calorimetria indireta, avaliação do sistema nervoso autônomo, espirometria e teste respiratório para SIBO. Na dor crônica, dois deles costumam dizer muito: a bioimpedância mostra quanto do seu peso é músculo e gordura, e a avaliação do sistema nervoso autônomo ajuda a entender como o seu corpo está respondendo ao estresse.

5. O olhar para o conjunto

   Sono, estresse, alimentação, glicemia, hormônios, intestino, nutrientes e os remédios que você já usa são revistos juntos, porque um influencia o outro. A partir daí sai o plano, com o que vem primeiro e quando reavaliar.

Na Clínica Higashi Londrina, essa avaliação faz parte do programa de tratamento da dor e medicina regenerativa, em que a equipe multidisciplinar, sob a direção médica do Dr. Leonardo Higashi (CRM-PR 25067), trabalha a partir do mesmo plano: ortopedia, fisioterapia, nutrição e enfermagem. Assim, você não precisa recontar a sua história a cada etapa.

Quais são as opções de tratamento da dor crônica?

O tratamento da dor crônica funciona melhor como um plano que combina várias frentes: a reabilitação com movimento e fortalecimento é a base, e os procedimentos, a neuromodulação e o cuidado com sono, peso e alimentação entram como complemento, escolhidos a partir da avaliação.

Reabilitação e fisioterapia com fortalecimento

A reabilitação é o eixo do plano porque atua em vários fatores ao mesmo tempo: força, mobilidade, carga sobre as articulações, sono, ânimo e confiança para se movimentar. Uma visão geral das revisões Cochrane sobre atividade física e exercício na dor crônica encontrou melhora da função física, com efeitos de pequenos a moderados, e efeitos adversos pouco frequentes, em geral dor muscular passageira no início^[10].

As diretrizes seguem a mesma linha. Na artrose de joelho, a orientação sobre a doença e o exercício estruturado, com ou sem controle do peso, formam o tratamento central^[11]. Na fibromialgia, o exercício recebeu a recomendação mais forte entre as terapias avaliadas nas diretrizes europeias^[12].

Na clínica, a fisioterapia é presencial e segue o plano da consulta, com fortalecimento, mobilidade e progressão gradual da carga, sem esperar a dor zerar para começar.

Plasma rico em plaquetas (PRP)

O plasma rico em plaquetas é preparado com o sangue do próprio paciente. Uma pequena quantidade de sangue é colhida e centrifugada, e a fração com maior concentração de plaquetas é aplicada no local tratado. No plano, o PRP entra como complemento do tratamento em quatro situações definidas:

• osteoartrite (artrose) de joelho;
• discopatia lombar;
• epicondilite lateral, o "cotovelo de tenista";
• reparo de menisco.

Em todas elas, o PRP atua junto com o fortalecimento, a fisioterapia e o cuidado com o peso, e a resposta varia de uma pessoa para outra. Por isso, a indicação depende do exame físico, de um exame de imagem que confirme o diagnóstico e da revisão do que já foi tentado.

Ozonioterapia

A ozonioterapia é a aplicação medicinal de uma mistura de oxigênio e ozônio, que age sobre a inflamação e as defesas antioxidantes do organismo. No tratamento da dor, ela é usada no cuidado da dor e da inflamação em articulações, coluna, músculos e tendões, e também na cicatrização de feridas e na recuperação depois de lesões. As indicações da ozonioterapia na clínica são definidas na avaliação, e ela também entra no plano junto com a reabilitação.

Procedimentos guiados por ultrassom

Num procedimento guiado por ultrassom, a aplicação é feita enquanto a imagem mostra, em tempo real, a articulação ou o tendão e o trajeto da agulha. A imagem ajuda a levar a aplicação ao ponto planejado e a desviar de vasos e nervos, por exemplo nas aplicações de PRP e de ozônio dentro das articulações e perto dos tendões.

Neuromodulação na dor crônica

A neuromodulação usa estímulos magnéticos ou elétricos para modificar a atividade de áreas do sistema nervoso envolvidas no processamento da dor. Na clínica, ela inclui a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr), a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) e a estimulação do nervo vago. Ela é especialmente considerada quando há componente neuropático ou nociplástico, em que o problema está mais na forma como o sistema nervoso processa a dor do que no tecido.

As diretrizes europeias sobre a EMTr, atualizadas em 2020, consideraram definida a eficácia da estimulação de alta frequência do córtex motor na dor neuropática e provável a da estimulação na dor da fibromialgia^[13]. Os próprios autores lembram que um efeito estatístico nem sempre se traduz em benefício clínico relevante para cada pessoa, e por isso a indicação é individual. Veja para que serve a neuromodulação e como ela é feita na clínica.

Sono, inflamação, peso e alimentação

Como esses fatores ajudam a manter a dor, eles também fazem parte do tratamento:

• Sono: rotina de horários, revisão do que atrapalha o descanso e tratamento de distúrbios do sono quando presentes.
• Peso e composição corporal: perder gordura e preservar músculo reduz a carga sobre as articulações e a inflamação. Quando o peso é parte importante do quadro, o plano pode incluir o emagrecimento com acompanhamento médico.
• Alimentação e nutrientes: a nutrição, como apoio ao acompanhamento médico, ajusta a alimentação ao plano, e a consulta investiga deficiências de vitaminas e minerais que podem interferir nos nervos, nos músculos e na disposição.
• Glicemia e hormônios: controlar a glicemia protege os nervos, e alterações hormonais que pesam no sono, no ânimo e na massa muscular entram na avaliação.

E os remédios para dor?

Remédios podem fazer parte do plano em alguns casos, prescritos e revistos na consulta. A avaliação também revisa os que você já usa, porque alguns perdem efeito com o tempo e outros atrapalham o sono ou a disposição. Na dor crônica, o remédio costuma ser uma peça do plano, e não o plano inteiro.

Como é o acompanhamento e o que esperar do tratamento?

O acompanhamento da dor crônica é feito em reavaliações ao longo do tempo, e o objetivo realista é reduzir a dor, recuperar movimento e devolver autonomia no dia a dia, com o plano ajustado conforme a resposta. A melhora costuma ser gradual e nem sempre em linha reta.

1. Primeira consulta e plano

   A avaliação define o tipo de dor, o que a mantém e o que vem primeiro, e cada etapa é explicada antes de começar.

2. Fase inicial

   A reabilitação começa, os ajustes de sono, alimentação e rotina entram em prática e, quando indicados, os procedimentos ou a neuromodulação são feitos junto com a fisioterapia.

3. Reavaliações

   Nos retornos, a equipe compara a dor, a função e o diário da dor com o ponto de partida. O que funcionou continua, e o que não ajudou é revisto.

4. Manutenção

   Com mais controle sobre a dor, o foco passa a ser manter a força e os hábitos conquistados, com reavaliações mais espaçadas.

O que é uma expectativa realista

• A melhora vem em ondas. Dias melhores e piores se alternam. Uma crise no meio do caminho não significa que o tratamento falhou.
• A função conta tanto quanto a intensidade. Voltar a caminhar, subir escadas, dormir a noite inteira ou trabalhar com menos interrupções são sinais de progresso, mesmo quando a dor ainda aparece.

Fibromialgia e dor espalhada pelo corpo: como são avaliadas e tratadas?

A fibromialgia é uma condição de dor crônica espalhada pelo corpo, em que o sistema nervoso processa a dor de forma amplificada, em geral junto com cansaço, sono que não descansa e dificuldade de concentração^[5]. Ela é o exemplo mais conhecido de dor nociplástica.

Como o diagnóstico é feito

O diagnóstico é clínico, feito a partir da conversa e do exame físico. Os critérios revisados em 2016 consideram a dor generalizada em pelo menos quatro de cinco regiões do corpo, a intensidade dos sintomas associados e a presença desses sintomas por pelo menos três meses. Os mesmos critérios deixam claro que a fibromialgia pode existir ao lado de outras doenças^[14].

Dor espalhada pelo corpo também pode vir de alterações da tireoide, deficiências nutricionais ou doenças inflamatórias, que podem existir sozinhas ou junto com a fibromialgia. Por isso, a avaliação vem antes do rótulo.

O que costuma entrar no plano

As diretrizes europeias recomendam começar pela informação sobre a condição e por tratamentos sem remédio, com o exercício como a recomendação mais forte^[12]. A partir daí, o plano é ajustado a cada pessoa: exercício gradual e regular, cuidado com o sono e o estresse, investigação de fatores que pioram o cansaço e, quando indicada, neuromodulação, que tem eficácia provável na dor da fibromialgia segundo as diretrizes sobre a EMTr^[13].

Mitos e confusões comuns sobre a dor crônica

Os mitos mais comuns sobre a dor crônica são que ela é "psicológica", que o repouso total resolve e que um procedimento substitui a reabilitação. Cada um deles atrasa o tratamento de um jeito diferente.

"Dor crônica é psicológica"

A dor crônica é real. A definição da IASP afirma que o relato de dor deve ser respeitado, mesmo quando não há lesão visível nos exames^[2], e a dor nociplástica envolve mudanças reais na forma como o sistema nervoso processa os sinais^[5]. Emoções, estresse e sono influenciam a dor, assim como influenciam a pressão arterial e a glicemia. Isso não torna a dor imaginária: só mostra que o cuidado precisa olhar para mais de um fator.

"Repouso total resolve"

Repouso relativo por pouco tempo pode ajudar numa crise, mas a inatividade prolongada enfraquece os músculos, aumenta a rigidez e costuma piorar a dor com o tempo. O exercício orientado melhora a função na dor crônica e tem risco baixo^[10]. O caminho é dosar o movimento, e não evitá-lo.

"O procedimento substitui a reabilitação"

PRP, ozonioterapia e procedimentos guiados atuam no local da dor, mas não devolvem força, mobilidade nem condicionamento. Por isso entram como complemento da reabilitação, e não no lugar dela.

Diário da dor: como anotar o que muda a sua dor

O diário da dor é um registro simples, feito em horários fixos, da intensidade da dor e do que aconteceu ao redor dela, e ajuda a mostrar na consulta padrões que a memória não guarda. Quando a dor dura meses, é comum lembrar só dos piores dias, e o diário dá uma visão mais fiel do que realmente acontece.

O que anotar

• Intensidade: uma nota de 0 a 10, em que 0 é nenhuma dor e 10 é a pior dor imaginável. É a escala numérica mais usada na prática clínica^[15].
• Onde e como: o local e o tipo de dor (pontada, queimação, choque, peso, formigamento).
• O que você fazia: trabalho sentado, esforço, treino, tarefas de casa, viagem.
• Como dormiu: se acordou durante a noite e se levantou descansado.
• Estresse e ânimo: um dia tranquilo ou carregado, preocupações, ansiedade.
• O que aliviou e o que piorou: calor, gelo, caminhada leve, alongamento, repouso, remédios (com o nome e o horário).
• O que a dor impediu: atividades que você deixou de fazer ou precisou interromper.

Como o diário ajuda na consulta

O diário mostra os gatilhos (sono, estresse, postura, tipo de esforço), ajuda a separar os mecanismos (uma dor que piora com a carga tem padrão diferente de uma queimação que piora à noite) e, nas reavaliações, mostra se a dor, o sono e a função mudaram desde o início do plano.

Cuidados para o diário não virar foco na dor

Anote em momentos fixos do dia, e não a cada vez que a dor aparece: registrar o tempo todo aumenta a atenção sobre a dor. Inclua também o que você conseguiu fazer, e leve o diário para a primeira consulta, em papel ou no celular.

Perguntas para levar à consulta sobre dor crônica

Levar perguntas por escrito ajuda a sair da consulta entendendo o tipo da sua dor, o que a mantém e o papel de cada etapa do plano. Algumas que costumam ser úteis:

• Qual é o mecanismo principal da minha dor: tecido, nervo, sensibilização ou uma combinação?
• O que, além do local que dói, pode estar mantendo a minha dor?
• O que vem primeiro no meu plano, e por quê?
• Algum procedimento ou a neuromodulação faz sentido no meu caso? Como ele se encaixa na reabilitação?
• Que tipo de exercício posso fazer agora, e como aumentar a carga com segurança?
• O meu sono, o meu peso ou a minha glicemia estão influenciando a dor?
• Como saber se o plano está funcionando, e quando será a próxima reavaliação?

Glossário da dor crônica

Dor crônica

Dor que persiste ou volta por mais de três meses.

Dor crônica primária

Dor crônica que é a própria condição a ser tratada, sem uma doença que a explique totalmente, como a fibromialgia.

Dor crônica secundária

Dor crônica que surge como sintoma de outra condição, como a artrose ou uma lesão de nervo.

Dor nociceptiva

Dor que vem de um tecido lesionado, inflamado ou sobrecarregado, como cartilagem, tendão ou músculo.

Dor neuropática

Dor causada por lesão ou doença do sistema nervoso, em geral com queimação, choque ou formigamento.

Dor nociplástica

Dor em que o sistema nervoso amplifica os sinais, sem lesão que explique toda a intensidade.

Sensibilização central

Aumento da sensibilidade do sistema nervoso central à dor, que faz estímulos comuns doerem mais.

Plasma rico em plaquetas (PRP)

Fração do sangue do próprio paciente, concentrada em plaquetas, aplicada no local da dor em indicações definidas.

Ozonioterapia

Aplicação medicinal de uma mistura de oxigênio e ozônio no cuidado da dor, da inflamação e da cicatrização.

Procedimento guiado por ultrassom

Aplicação feita com a imagem do ultrassom mostrando, em tempo real, o local e o trajeto da agulha.

EMTr

Estimulação magnética transcraniana repetitiva: pulsos magnéticos aplicados sobre a cabeça para modular áreas do cérebro.

ETCC

Estimulação transcraniana por corrente contínua: corrente elétrica fraca aplicada sobre a cabeça para modular a atividade do cérebro.

Estimulação do nervo vago

Estímulo do nervo vago, que participa do controle do sistema nervoso autônomo e da inflamação.