Artrose: opções de tratamento e como a avaliação orienta a escolha

O que é a artrose e por que ela dói?

A artrose, ou osteoartrite, é uma doença da articulação inteira: a cartilagem se desgasta, mas o osso logo abaixo dela, a membrana que reveste a articulação, os ligamentos e os músculos ao redor também mudam, e a dor vem desse conjunto ^[2]. Ela é a forma mais comum de artrite em adultos.

Em 2020, cerca de 595 milhões de pessoas no mundo tinham artrose, o equivalente a 7,6% da população, e ela costuma aparecer depois dos 40 anos, ficando mais frequente com a idade ^[1]. Os locais mais atingidos são o joelho, o quadril, as mãos e a coluna.

De onde vem a dor

Uma dúvida comum é: "se a cartilagem não tem nervos, por que dói?". A cartilagem de fato não tem terminações nervosas. A dor vem das estruturas em volta dela ^[2]:

• O osso abaixo da cartilagem, que passa a receber mais carga e reage a ela.
• A membrana sinovial, que reveste a articulação e pode inflamar, causando inchaço e calor.
• Ligamentos, tendões e músculos, que trabalham mais para estabilizar uma articulação que mudou.
• O próprio sistema nervoso, que, depois de meses de dor, pode passar a amplificar os sinais.

Esse último ponto explica por que algumas pessoas sentem mais dor do que o desgaste sugere. O guia do tratamento da dor crônica explica esse mecanismo, chamado de sensibilização central, e como ele muda o plano de tratamento.

Os sinais mais típicos são dor que piora com o movimento e melhora com o repouso, rigidez curta ao acordar ou depois de ficar parado, estalos e, em algumas fases, inchaço.

O que o raio X e a ressonância mostram, e o que não mostram?

O raio X e a ressonância mostram a estrutura da articulação, como a redução do espaço entre os ossos e os "bicos de papagaio", mas não medem a dor: pessoas com imagens parecidas podem sentir dores muito diferentes. O diagnóstico da artrose é, antes de tudo, clínico, feito com a história e o exame físico ^[2].

Uma revisão sistemática de estudos populacionais mostrou o tamanho dessa distância. Entre pessoas com dor no joelho, a proporção que tinha artrose no raio X variou de 15% a 76%. Entre pessoas com artrose no raio X, a proporção que sentia dor variou de 15% a 81% ^[3]. Os autores concluíram que o raio X é um guia impreciso para prever quem terá dor ou limitação ^[3].

Isso não torna o exame dispensável. A imagem ajuda a confirmar o diagnóstico, a acompanhar a evolução e a planejar procedimentos. Ela só precisa ser lida junto com o exame físico e com a sua história. Se você já tem raio X, ultrassom ou ressonância, leve laudos e imagens para a consulta.

Quais fatores pesam na artrose além do desgaste?

Além do desgaste, pesam na artrose o peso corporal, a força muscular, a glicemia, a inflamação de baixo grau e o sono, e esses fatores se influenciam: um puxa o outro. Por isso, tratar só a articulação costuma deixar parte do problema de fora.

• Peso: a carga sobre o joelho se multiplica a cada passo. Num estudo com adultos com artrose de joelho e excesso de peso, cada quilo perdido se associou a cerca de quatro quilos a menos de força sobre o joelho a cada passo ^[7].
• Força muscular: o músculo da coxa absorve e distribui a carga. Quando ele enfraquece, a articulação recebe o impacto mais diretamente.
• Glicemia: uma metanálise encontrou a artrose mais frequente em pessoas com diabetes, e o diabetes mais frequente em pessoas com artrose, o que levou os autores a descrever um perfil "metabólico" da doença ^[8].
• Inflamação: a gordura em excesso, principalmente a abdominal, produz substâncias inflamatórias que circulam pelo corpo e chegam às articulações.
• Sono: a dor atrapalha o sono, e o sono ruim deixa o corpo mais sensível à dor no dia seguinte.

Um exemplo do dia a dia mostra o encadeamento: o joelho dói, você caminha menos, a coxa perde força, o peso sobe, a glicemia piora, e a mesma escada passa a doer mais. O caminho de volta segue a mesma lógica, e cada avanço ajuda o seguinte.

Na clínica, esses fatores entram na mesma avaliação. O check-up funcional da primeira consulta inclui a bioimpedância InBody e Seca, que separa músculo de gordura, e a calorimetria indireta, que mostra quanto o seu corpo gasta em repouso. São dados que ajudam a planejar o fortalecimento e o cuidado com o peso.

Qual é a base do tratamento da artrose?

A base do tratamento da artrose é informação sobre a doença, exercício com fortalecimento e, quando há excesso de peso, perda de peso: é o que as diretrizes da Osteoarthritis Research Society International (OARSI) chamam de tratamento central para a artrose de joelho ^[4]. As diretrizes do American College of Rheumatology também fazem recomendação forte para o exercício e para a perda de peso em quem tem artrose de joelho ou quadril e excesso de peso ^[5].

Exercício e fortalecimento

Uma revisão Cochrane com dezenas de ensaios clínicos encontrou que o exercício reduz a dor e melhora a função na artrose de joelho, com efeito moderado logo após o tratamento ^[6]. O plano costuma combinar fortalecimento, exercício aeróbico de baixo impacto, mobilidade e equilíbrio, com a carga aumentada aos poucos. Na clínica, a fisioterapia é presencial e segue o plano definido na consulta.

Cuidado com o peso

Quando o excesso de peso faz parte do quadro, perder gordura e preservar músculo reduz a carga sobre as articulações e a inflamação. Esse cuidado pode seguir o modelo de emagrecimento com acompanhamento médico, com a nutrição como apoio, para que a perda de peso não venha à custa de massa muscular.

Remédios

Remédios para dor e inflamação podem fazer parte do plano em alguns momentos, prescritos e revistos na consulta, levando em conta as outras condições de saúde e os remédios que você já usa ^[4]. Eles ajudam a atravessar fases de mais dor, mas não substituem o movimento.

No programa de tratamento da dor da clínica, a artrose é acompanhada dentro desse modelo: a avaliação define o que vem primeiro, e a reabilitação começa sem esperar a dor zerar.

Que procedimentos podem entrar como complemento?

PRP, ozonioterapia e procedimentos guiados por ultrassom podem entrar como complemento da base do tratamento, principalmente quando a dor limita a reabilitação, e a escolha depende do exame físico, da imagem e do que já foi tentado. Nenhum deles ocupa o lugar do fortalecimento.

Plasma rico em plaquetas (PRP)

O PRP é preparado com o sangue do próprio paciente e aplicado no joelho. Os resultados dos estudos variam, e as diretrizes da OARSI não recomendam o PRP como rotina, pela baixa qualidade das evidências e pela falta de padronização dos preparos ^[4]. Por isso, ele é considerado em casos selecionados. O artigo sobre como o PRP é preparado e em que situações é indicado detalha esse cuidado.

Ozonioterapia

A ozonioterapia é a aplicação medicinal de uma mistura de oxigênio e ozônio, que age sobre a inflamação e as defesas antioxidantes do organismo. Uma revisão sistemática de ensaios clínicos na artrose de joelho descreveu a aplicação dentro da articulação como segura e com efeito encorajador na dor e na função no curto e médio prazo, e apontou a baixa qualidade metodológica da maioria dos estudos ^[9]. Veja como ela é usada na ozonioterapia para dor nas articulações e na coluna.

Procedimentos guiados por ultrassom

Nas aplicações dentro da articulação, o ultrassom mostra em tempo real o local e o trajeto da agulha. Isso ajuda a levar o PRP ou o ozônio ao ponto planejado, a desviar de vasos e nervos e a ver se há líquido acumulado na articulação.

Quando a conversa passa a ser sobre cirurgia?

A conversa sobre cirurgia costuma começar quando a dor e a limitação continuam importantes mesmo depois de um tratamento conservador bem conduzido, e a decisão é tomada com a ortopedia, pesando benefícios e riscos no seu caso. Não há uma regra só de idade ou de imagem.

“A cirurgia deve ser reservada para quem não respondeu adequadamente a métodos menos invasivos.”

Hunter e Bierma-Zeinstra, 2019 ^[2]

Um ensaio clínico dinamarquês ajuda a entender essa decisão. Pessoas com artrose de joelho moderada a grave, elegíveis para prótese, foram divididas em dois grupos: um fez a cirurgia seguida de tratamento não cirúrgico, e o outro fez só o tratamento não cirúrgico, com exercício, orientação e cuidado com a alimentação. Os dois grupos melhoraram. O grupo operado melhorou mais, mas teve mais eventos adversos graves, e a maior parte do grupo não operado não fez a cirurgia ao longo do primeiro ano ^[10].

A leitura prudente é que a cirurgia tem o seu lugar, e que o tratamento não cirúrgico também traz melhora real. Quando a cirurgia passa a ser considerada, cuidar da força, do peso e da glicemia antes dela continua fazendo sentido, porque esses fatores pesam também na recuperação.

Como é o acompanhamento da artrose?

A artrose é acompanhada ao longo do tempo, com reavaliações que comparam a dor, a função, a força e o peso ao ponto de partida e ajustam o plano conforme a resposta. A melhora costuma ser gradual, com dias melhores e piores.

1. Primeira consulta

   História da dor, exame físico, leitura dos exames de imagem e check-up funcional. Sai daí o plano, com o que vem primeiro.

2. Fase inicial

   Começam o fortalecimento, os ajustes de rotina e o cuidado com o peso e a glicemia. Os procedimentos entram quando indicados.

3. Reavaliações

   Dor, função e composição corporal são comparadas com o início. O que funcionou continua; o que não ajudou é revisto.

4. Manutenção

   O foco passa a ser manter a força e os hábitos conquistados, com retornos mais espaçados e um plano para as fases de mais dor.

Mitos que atrapalham o tratamento

• "Exercício gasta a articulação": o exercício orientado reduz a dor e melhora a função na artrose de joelho ^[6]. O que costuma piorar a dor com o tempo é a inatividade.
• "Artrose é coisa da idade, não tem o que fazer": a artrose fica mais comum com a idade ^[1], mas dor e função podem melhorar com um plano bem conduzido.
• "Se o raio X piorou, a dor vai piorar": imagem e dor andam separadas mais vezes do que se imagina ^[3].

Glossário da artrose

Osteoartrite

Outro nome da artrose: doença da articulação inteira, com desgaste da cartilagem e mudanças no osso, na membrana sinovial e nos músculos.

Cartilagem

Tecido liso que reveste a ponta dos ossos e permite que deslizem um sobre o outro.

Membrana sinovial

Camada que reveste a articulação por dentro e produz o líquido que a lubrifica.

Osteófito

Crescimento de osso na borda da articulação, o "bico de papagaio".

Viscossuplementação

Infiltração de uma substância viscosa dentro da articulação, usada no tratamento da artrose.