Fibromialgia: dor espalhada pelo corpo e como é o cuidado integrado

O que é a fibromialgia?

A fibromialgia é uma condição de dor crônica espalhada pelo corpo, em que o sistema nervoso processa os sinais de dor de forma amplificada, em geral junto com cansaço, sono que não descansa e dificuldade de concentração ^[1].

O nome técnico desse mecanismo é sensibilização central: nervos, medula e cérebro passam a responder com mais intensidade a estímulos que antes doíam pouco, como um abraço apertado ou o frio. É como um rádio com o volume travado no alto: a música é a mesma, mas chega mais forte. Por isso a dor costuma ser maior do que os exames sugerem, e continua sendo uma dor real ^[1].

Os sintomas que costumam vir junto

• Dor difusa: em várias regiões ao mesmo tempo, mudando de lugar e de intensidade ao longo dos dias.
• Cansaço: físico e mental, que melhora pouco com o descanso.
• Sono que não descansa: a pessoa dorme as horas, mas acorda como se não tivesse dormido.
• Névoa mental: esquecimentos, dificuldade de achar palavras e de manter a atenção.
• Rigidez e sensibilidade: corpo travado ao acordar e mais sensibilidade ao toque, ao frio, à luz ou ao barulho.

A fibromialgia é comum. Um estudo em Montes Claros, em Minas Gerais, encontrou fibromialgia em 2,5% das pessoas acima de 16 anos, com predomínio de mulheres ^[2], e revisões internacionais estimam cerca de 2% da população geral ^[3].

Ela é o exemplo mais conhecido de dor nociplástica, um dos três tipos de dor explicados no guia do tratamento da dor crônica. Este artigo aprofunda o que é próprio dela: o diagnóstico, o que é investigado antes e como o cuidado é organizado.

Como é feito o diagnóstico da fibromialgia?

O diagnóstico da fibromialgia é clínico: ele é feito pela conversa e pelo exame físico, com base nos critérios revisados em 2016 a partir dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) ^[4]. Os exames de sangue e de imagem servem para investigar outras condições que podem causar sintomas parecidos ou somar sintomas aos dela.

Os critérios de 2016 em linguagem simples

1. Onde dói. O médico pergunta em quais de 19 áreas do corpo você sentiu dor na última semana, como ombros, braços, quadris, pernas, mandíbula, pescoço, costas, peito e barriga ^[4].
2. Dor generalizada. A dor aparece em pelo menos quatro de cinco grandes regiões: os dois lados de cima, os dois lados de baixo e a região da coluna ^[4].
3. Os outros sintomas. Cansaço, acordar sem se sentir descansado e dificuldades de memória e concentração são graduados de leves a intensos. Dor de cabeça, dor ou cólica na parte baixa da barriga e depressão nos últimos seis meses também contam ^[4].
4. A soma. O número de áreas com dor e a intensidade dos sintomas formam uma pontuação: quanto mais áreas doem, menos intensidade de sintomas é necessária, e o contrário também vale.
5. O tempo. Os sintomas estão presentes, num nível parecido, há pelo menos três meses ^[4].

Os critérios atuais dispensam a antiga contagem de "pontos dolorosos" e olham para o quadro inteiro: dor, cansaço, sono e cognição. Outro ponto importante: o diagnóstico vale mesmo quando a pessoa tem outra doença, e ter fibromialgia não exclui outras condições que também precisem de cuidado ^[4]. Por isso o diagnóstico anda junto com a investigação. Entender a condição já é o primeiro passo do tratamento.

Que condições se parecem com a fibromialgia e são investigadas?

As condições que mais se parecem com a fibromialgia e costumam ser investigadas são as alterações da tireoide, a falta de vitamina D, a anemia e outras deficiências nutricionais, as doenças inflamatórias e as alterações dos músculos. Diretrizes internacionais orientam que toda pessoa com dor espalhada pelo corpo tenha, já na primeira avaliação, a história completa, o exame físico e alguns exames de sangue: hemograma, proteína C reativa, cálcio, CK (uma enzima dos músculos), TSH (da tireoide) e vitamina D. Outros exames são pedidos conforme o que a história e o exame físico mostram ^[3].

Essas condições podem existir sozinhas ou ao lado da fibromialgia. Quem tem hipotireoidismo, por exemplo, pode ter fibromialgia também: cuidar da tireoide melhora o que vem dela, e o plano da fibromialgia cuida dos outros sintomas. Duas dessas deficiências têm artigos próprios: vitamina D baixa e B12 e ferro baixos.

Por que sono, estresse e atividade física pesam tanto na fibromialgia?

Sono, estresse e atividade física pesam tanto na fibromialgia porque atuam diretamente no sistema que regula a dor, e um puxa o outro: dormir mal deixa o corpo mais sensível, a dor tira a vontade de se mexer, a falta de movimento piora o sono e o estresse alimenta os três.

Sono: causa e consequência ao mesmo tempo

Na fibromialgia, o sono costuma ser leve e interrompido, com menos sono profundo. Privar pessoas saudáveis de sono pode provocar dores musculares, sensibilidade e cansaço parecidos com os da fibromialgia, e estudos populacionais indicam que o sono ruim aumenta o risco de dor espalhada pelo corpo ^[5]. A explicação proposta é que a falta de sono enfraquece os freios que o cérebro usa para controlar a dor. O lado bom: melhorar a qualidade do sono pode reduzir a dor e o cansaço ^[5].

Horários regulares para dormir, acordar, comer e se expor à luz ajudam o relógio biológico, como explica o artigo sobre ritmo circadiano e metabolismo.

Estresse e sistema nervoso autônomo

O sistema nervoso autônomo regula a resposta ao estresse. Uma revisão sistemática encontrou, na maioria dos estudos, menor variabilidade da frequência cardíaca nas pessoas com fibromialgia, sinal de um organismo mais tempo em alerta, e uma resposta menos flexível ao estresse. Na mesma revisão, o treino de força melhorou essa variabilidade ^[6]: o movimento também atua sobre o estresse.

A avaliação do sistema nervoso autônomo faz parte do check-up funcional de toda primeira consulta na clínica, com a bioimpedância InBody e Seca, a calorimetria indireta, a espirometria e o teste respiratório para SIBO. Na fibromialgia, ela ajuda a entender como o seu corpo responde ao estresse.

Atividade física: o que mais ajuda também é o que mais assusta

Quando tudo dói, é natural se mexer menos. Só que a inatividade tira força e condicionamento, e o mesmo esforço passa a doer mais. Por isso a avaliação olha para o conjunto, e não só para os pontos que doem: é o mesmo olhar para o equilíbrio global da saúde que orienta a clínica desde 1971.

Dia bom, dia ruim: como dosar a atividade sem pagar caro depois?

A forma mais útil de dosar a atividade na fibromialgia é partir do que você consegue fazer mesmo num dia ruim e aumentar aos poucos, em vez de aproveitar o dia bom para fazer tudo o que ficou para trás. Esse cuidado se chama ritmar a atividade, ou pacing.

O ciclo do exagero e da recaída

No dia em que a dor dá uma trégua, é comum limpar a casa inteira, resolver as pendências da semana e ainda caminhar mais do que o habitual. Nos dias seguintes vem a conta: mais dor, mais cansaço, sono pior. A pessoa conclui que "atividade faz mal" e se mexe menos até o próximo dia bom. Com o tempo, o condicionamento cai e os dias ruins ficam mais frequentes.

Como sair do ciclo

1. Encontre a sua base. É a quantidade de atividade que você consegue fazer sem piorar no dia seguinte, mesmo num dia ruim.
2. Divida as tarefas. Blocos menores, com pausas planejadas antes de a dor subir, e não depois.
3. Aumente pouco e com regularidade. A progressão é combinada com a fisioterapia, em passos pequenos.
4. Mantenha o plano nos dias bons. O dia bom não serve para compensar a semana.
5. Ajuste nos dias ruins, sem zerar. Reduzir a carga é diferente de parar.
6. Anote. O que você fez, como dormiu e como estava a dor no dia seguinte. O registro mostra o seu ponto de equilíbrio com mais fidelidade do que a memória.

Essa lógica acompanha as diretrizes: um plano gradual, decidido com o paciente e com a participação ativa dele nos hábitos do dia a dia ^[3].

O que tem mais evidência no tratamento da fibromialgia?

O que tem mais evidência no tratamento da fibromialgia é o exercício gradual e regular: nas recomendações revisadas da Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR), o exercício foi a terapia com a recomendação mais forte, com base em metanálises ^[7].

“O manejo inicial deve envolver a educação do paciente e focar em terapias não farmacológicas.”

Macfarlane e colaboradores (EULAR), 2017 ^[7]

Que tipo de exercício

As diretrizes colocam os exercícios aeróbicos e de fortalecimento como a base do cuidado sem remédios ^[3]: caminhada, bicicleta, exercícios na água ou fortalecimento com elásticos e o peso do próprio corpo, escolhidos conforme o condicionamento e o gosto de cada pessoa. Uma revisão Cochrane concluiu que o exercício aeróbico provavelmente melhora a qualidade de vida, pode reduzir um pouco a dor e melhorar a função física, e parece ser bem tolerado ^[8]. É um efeito modesto, que se soma aos outros cuidados.

Fisioterapia como apoio à reabilitação

Na clínica, a fisioterapia é presencial e funciona como apoio ao acompanhamento médico. Ela ajusta a carga, ensina a progredir sem cair no ciclo do exagero e acompanha a evolução. O começo costuma ser mais leve do que a pessoa imagina, para que o corpo aceite o movimento e a confiança cresça junto com a força.

E os remédios?

Remédios podem entrar no plano quando a dor ou o sono estão muito intensos, como uma etapa de um plano gradual, escolhidos e revistos na consulta ^[7]. Na dor nociplástica, os tratamentos voltados só para o local da dor, como anti-inflamatórios, injeções e cirurgias, costumam ajudar menos ^[1].

Onde entram a neuromodulação e outras abordagens?

A neuromodulação entra como complemento do exercício e dos cuidados com sono e estresse: como a fibromialgia envolve a forma como o sistema nervoso processa a dor, técnicas que atuam nesse sistema fazem sentido no plano.

EMTr e ETCC

As diretrizes europeias sobre a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr), atualizadas em 2020, classificaram como provável a eficácia da estimulação de alta frequência para melhorar a qualidade de vida e a dor na fibromialgia ^[9]. Os autores lembram que uma diferença entre a estimulação real e a simulada nem sempre se traduz em benefício relevante para cada pessoa ^[9], e por isso a resposta é acompanhada nas reavaliações.

Para a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), as diretrizes europeias de 2017 também apontaram eficácia provável na fibromialgia, com a estimulação sobre a área motora do cérebro ^[10]. Veja como funciona uma sessão de ETCC.

Estimulação do nervo vago

A estimulação do nervo vago atua sobre o sistema nervoso autônomo, o mesmo que costuma ficar em alerta na fibromialgia. Ela é estudada nessa condição, com pesquisas ainda iniciais, e é considerada caso a caso. Na clínica, a neuromodulação é usada no cuidado da dor crônica, do sono, da ansiedade e da memória, sempre dentro de um plano mais amplo.

Procedimentos, nutrientes e peso

PRP, ozonioterapia e procedimentos guiados por ultrassom atuam no local tratado e podem entrar quando há, além da dor espalhada, uma dor localizada com causa própria, como uma artrose de joelho ou uma tendinite. A consulta também olha para o que pode somar cansaço e inflamação: deficiências de vitaminas e minerais, peso, intestino e horários das refeições, com a nutrição como apoio ao acompanhamento médico.

Como é o acompanhamento da fibromialgia na Clínica Higashi Londrina?

O acompanhamento da fibromialgia na Clínica Higashi Londrina começa pela primeira consulta, segue com um plano gradual e continua com reavaliações em que a dor, o sono, a energia e a função do dia a dia são comparados com o ponto de partida. A dor espalhada pelo corpo é um dos tipos de dor acompanhados pelo programa de tratamento da dor e medicina regenerativa, em que a equipe multidisciplinar, sob a direção médica do Dr. Leonardo Higashi (CRM-PR 25067), trabalha a partir do mesmo plano.

1. Primeira consulta

   História da dor, exame físico, leitura dos exames que você já tem e check-up funcional. As condições parecidas são investigadas, e o diagnóstico é explicado.

2. Plano

   O que vem primeiro (sono, movimento, rotina e condições associadas) e o que pode ser somado depois, com o porquê de cada escolha.

3. Movimento com apoio

   Fisioterapia presencial, com carga baixa no início e progressão combinada.

4. Reavaliações

   O que funcionou continua, o que não ajudou é revisto, e a neuromodulação pode entrar conforme a resposta.

Sinais de que o plano está andando

• Noites em que você acorda mais descansado.
• Manter a caminhada também nos dias ruins.
• Menos dias parados depois de um esforço.
• A cabeça mais clara para ler, trabalhar e conversar.