EMTr: como é a sessão de estimulação magnética transcraniana e em que casos ela é usada

O que é a EMTr e como ela age no cérebro?

A estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) é uma técnica não invasiva que usa pulsos magnéticos curtos, emitidos por uma bobina apoiada sobre a cabeça, para aumentar ou reduzir a atividade de uma área específica do cérebro, sem cirurgia e sem anestesia. O pulso atravessa o couro cabeludo e o crânio e induz uma pequena corrente elétrica nos neurônios logo abaixo da bobina.

Quem recebe a indicação costuma chegar com uma dúvida prática: “o que vai acontecer comigo na cadeira?”. Este artigo responde a isso, etapa por etapa. Para ver as três técnicas de neuromodulação lado a lado, com o mecanismo explicado em detalhe, vale ler o guia completo da neuromodulação, com EMTr, ETCC e nervo vago.

Em uma frase: pulsos repetidos em alta frequência tendem a ativar a área estimulada, e pulsos em baixa frequência tendem a acalmá-la^[3].

Como é uma sessão de EMTr, passo a passo?

Uma sessão de EMTr segue sempre a mesma sequência: checagem de como você está, proteção dos ouvidos, posicionamento da bobina no ponto definido no plano, séries de pulsos com pausas entre elas e, ao final, volta direta à rotina. Você fica sentado, acordado, e pode conversar durante a aplicação.

1. Checagem antes de começar. A equipe pergunta como foi a noite, se algum medicamento mudou e se houve consumo de álcool. Noite sem dormir, álcool e mudanças de remédios que agem no cérebro estão entre os fatores que as diretrizes de segurança pedem para registrar, porque podem mudar a sensibilidade do cérebro ao estímulo^[1].
2. Objetos de metal longe da bobina. Grampos, presilhas e outros objetos de metal soltos perto da cabeça são retirados antes da aplicação.
3. Protetor auricular. Cada pulso faz um clique alto e seco. As diretrizes recomendam protetor auricular bem ajustado durante toda a estimulação^[1].
4. Bobina no lugar. A bobina é apoiada sobre o ponto do couro cabeludo que corresponde à área do cérebro escolhida no plano e fica no mesmo lugar durante toda a sessão.
5. Séries de pulsos. Os pulsos vêm em sequências curtas, com intervalos de silêncio entre elas. Durante cada sequência, você ouve os cliques e sente batidas leves e rápidas no local, como toques com a ponta do dedo.
6. Fim da sessão. Como não há sedação, você sai da sala e segue para as atividades do dia. Se sentiu algo diferente, conte à equipe antes de ir embora.

A primeira sessão tem uma etapa a mais

Antes da primeira série de pulsos, mede-se o limiar motor. A bobina é colocada sobre a área do cérebro que comanda a mão, e a intensidade sobe aos poucos até provocar um pequeno movimento involuntário de um dedo. Esse movimento é esperado e não dói. O valor encontrado vira a régua da intensidade do tratamento, que é calculada a partir desse limiar^[1].

Na mesma sessão, a posição da bobina é registrada para ser repetida com fidelidade nas sessões seguintes. Por isso, a primeira sessão costuma levar mais tempo que as outras. O limiar pode ser conferido de novo ao longo do tratamento, quando o plano pede.

Quanto tempo dura a aplicação

A duração depende do protocolo. No estudo que comparou as duas formas mais usadas na depressão, a aplicação padrão de alta frequência levava 37,5 minutos, e a forma chamada theta burst intermitente, que entrega os pulsos em pequenas rajadas, levava 3 minutos, com resultado não inferior ao da forma padrão^[4]. O tempo total na clínica inclui ainda a checagem e o posicionamento.

O que você sente durante e depois da sessão de EMTr?

Durante a sessão de EMTr, o mais comum é ouvir cliques e sentir batidas leves no couro cabeludo; depois dela, algumas pessoas têm dor de cabeça leve ou dor no pescoço, que costumam passar sozinhas^[1]. Saber o que é esperado em cada momento ajuda a separar o que é normal do que merece ser contado à equipe.

O que contar à equipe antes de cada sessão

Alguns acontecimentos do dia a dia podem mudar a forma como o cérebro responde ao pulso. As diretrizes de segurança pedem que fatores como privação de sono, infecção, consumo de álcool e mudanças de medicamentos sejam registrados durante o tratamento^[1]. Por isso, vale contar:

• Se você dormiu muito pouco ou passou a noite em claro
• Se bebeu álcool nas horas ou no dia anterior
• Se começou, parou ou mudou a dose de algum remédio
• Se está com febre ou alguma infecção
• Se sentiu algo diferente depois da sessão anterior

Essas informações ajudam a equipe a decidir se a sessão do dia segue como planejado ou se algo precisa ser ajustado.

Por que a EMTr é feita em uma série de sessões?

A EMTr é feita em série porque o efeito vem da repetição: cada sessão muda por algum tempo o ritmo de um circuito do cérebro, e é a sequência de sessões próximas que ajuda esse circuito a manter um novo padrão. Uma sessão isolada não é o tratamento.

Na depressão, os protocolos com mais estudos usam sessões nos dias úteis, ao longo de 4 a 6 semanas^{[2, 4]}. Esses números descrevem os estudos, e não uma regra para todo mundo. Na Clínica Higashi Londrina, o número de sessões, o ritmo e a área estimulada são definidos no plano, depois da primeira consulta, e revistos nas reavaliações.

Como a resposta é acompanhada

A resposta à EMTr costuma ser gradual e varia de pessoa para pessoa. Nas reavaliações, a equipe compara o ponto de partida com o momento atual. Exemplos concretos ajudam mais do que um “estou melhor”: “voltei a caminhar”, “acordei menos vezes à noite”.

Ao fim da série, a reavaliação mostra o caminho: seguir com sessões mais espaçadas, mudar a estratégia ou encerrar a EMTr e manter os outros cuidados do plano.

Em que casos a EMTr é usada, e onde há mais evidência?

A EMTr é usada principalmente na depressão, condição em que tem a base de pesquisa mais sólida, e também é estudada na dor crônica, no Parkinson, na ansiedade e na insônia, com níveis de evidência que variam de uma condição para outra.

Depressão

A diretriz europeia de 2020, que revisou os estudos publicados até o fim de 2018, classificou como eficácia definida a estimulação de alta frequência da região pré-frontal esquerda na depressão^[3]. A diretriz canadense de 2016 recomenda a EMTr como primeira linha para adultos com depressão que não tiveram boa resposta a pelo menos um antidepressivo^[5]. Um consenso de especialistas dos Estados Unidos reuniu recomendações práticas para essa aplicação, da triagem ao acompanhamento^[6].

Na prática, a EMTr costuma entrar junto com o tratamento em curso, e não no lugar dele.

Outros usos estudados

• Dor crônica: eficácia definida na dor neuropática, com a estimulação da área motora, e provável na fibromialgia, segundo a diretriz europeia^[3].
• Parkinson: eficácia provável para os sintomas motores e para a depressão que acompanha a doença^[3].
• Ansiedade: eficácia provável no estresse pós-traumático, com a estimulação da região pré-frontal direita. Nas outras formas de ansiedade, a pesquisa ainda não alcançou nível de recomendação nas diretrizes europeias^[3].
• Insônia: uma metanálise com 36 ensaios e 2.357 adultos encontrou melhora da qualidade do sono medida por questionário, com estudos de qualidade variada^[7].
• Memória e doenças neurodegenerativas: áreas de pesquisa ativa, ainda sem nível de recomendação nas diretrizes europeias^[3].

No serviço de neuromodulação da clínica, a EMTr é usada em depressão, ansiedade, dor crônica e sintomas do Parkinson, sempre dentro de um plano que pesa o que a pesquisa mostra diante da história de cada pessoa.

Por que olhar além do cérebro

Depressão, ansiedade e insônia raramente têm uma razão só. Tireoide lenta, falta de vitamina B12 ou de ferro, sono desregulado, intestino irritado e medicamentos em uso podem somar peso ao quadro, e um puxa o outro. Por isso, na Clínica Higashi Londrina, a EMTr caminha junto com a avaliação desses fatores, guiada pelo lema que acompanha a clínica desde 1971: equilíbrio global da saúde.

Outra técnica do serviço, a estimulação do nervo vago, age justamente na ponte entre o corpo e o cérebro. O artigo sobre o nervo vago e a forma como ele é estimulado explica essa ligação com a ansiedade, o descanso e a digestão.

Quem precisa de cuidado antes de fazer EMTr?

Quem tem implantes metálicos na cabeça, implante coclear, marca-passo ou outros dispositivos eletrônicos implantados e quem tem histórico de convulsões precisa de avaliação cuidadosa antes da EMTr, e esses pontos são revistos na primeira consulta, antes de qualquer sessão.

• Implantes metálicos na cabeça, como clipes, placas ou fragmentos, perto da área a ser estimulada.
• Implante coclear e outros dispositivos com ímã, que podem se deslocar ou perder a magnetização com o pulso^[1].
• Marca-passo e outros aparelhos eletrônicos implantados, cujo funcionamento pode ser afetado pelo campo magnético^[1].
• Histórico de convulsões ou epilepsia e lesões no cérebro, que aumentam o risco de convulsão com o estímulo^[8].
• Medicamentos em uso e mudanças recentes de dose.
• Perda auditiva ou zumbido já existentes, que pedem atenção redobrada com a proteção dos ouvidos^[1].

Qual é o risco de convulsão?

A convulsão é o efeito mais sério descrito com a EMTr e é rara. Um levantamento com 174 laboratórios e clínicas, que somaram cerca de 318 mil sessões entre 2012 e 2016, estimou menos de 1 convulsão a cada 60 mil sessões quando a estimulação seguiu as diretrizes publicadas, em pessoas sem fatores de risco^[8]. O mesmo estudo mostrou que o risco é maior em quem tem fatores de risco, como lesões cerebrais e epilepsia, e que as convulsões foram mais prováveis nas primeiras sessões^[8].

“A EMTr aplicada dentro das diretrizes publicadas, em pessoas sem fatores de risco, parece causar menos de 1 convulsão a cada 60.000 sessões.”

Lerner, Wassermann e Tamir, 2019 ^[8]

Por isso, a triagem vem antes do plano, a intensidade é calibrada pelo limiar de cada pessoa e a checagem antes de cada sessão pergunta sobre sono, álcool e remédios.

Quais são os mitos mais comuns sobre a EMTr?

Os mitos mais comuns sobre a EMTr dizem que ela é um choque, que apaga a memória e que a sensação na hora mostra se o tratamento está funcionando, e nenhuma dessas ideias corresponde ao que os estudos descrevem.

“É choque na cabeça”

A EMTr usa um campo magnético. A pequena corrente que ele induz fica restrita aos neurônios logo abaixo da bobina, e o objetivo nunca é provocar convulsão. Não há anestesia nem sedação: você fica acordado e pode conversar durante toda a sessão.

“Apaga a memória”

Uma metanálise de 18 estudos controlados na depressão comparou testes de memória e raciocínio entre quem recebeu a estimulação real e quem recebeu a simulada. Na maior parte das tarefas não houve diferença, e em algumas de atenção e velocidade houve uma pequena melhora com a estimulação real^[9]. As diretrizes de segurança também concluem que a EMTr não parece causar efeitos duradouros sobre a percepção ou o raciocínio em pessoas saudáveis^[1].

“Se não sinto nada de diferente na hora, não está funcionando”

O que se sente durante a sessão, o clique e as batidas, é o efeito do pulso sobre a pele e os músculos do couro cabeludo. Não é um termômetro da resposta ao tratamento, que é observada ao longo da série, nas reavaliações.

Que perguntas levar para a consulta sobre EMTr?

As perguntas mais úteis sobre EMTr são as que explicam a escolha do protocolo, a forma de acompanhar a resposta e os cuidados do seu caso. Leve as que fizerem sentido para você:

• Qual área será estimulada e qual protocolo será usado: alta frequência, baixa frequência ou theta burst? Por quê?
• Como será medido o meu limiar motor, e quando ele pode ser conferido de novo?
• Os meus medicamentos, implantes ou o meu histórico de convulsões mudam alguma coisa no plano?
• Como a resposta será acompanhada, e quando acontece a primeira reavaliação?
• Como a EMTr se combina com o tratamento que eu já faço e com a avaliação de hormônios, sono e nutrientes?
• O que acontece quando a série terminar?