Perimenopausa: os sinais que começam antes da última menstruação

O que é a perimenopausa?

A perimenopausa é a fase de transição que vem antes da última menstruação: os ovários passam a funcionar de forma irregular, os ciclos começam a mudar e os sintomas podem aparecer anos antes de a menstruação parar. Ela se estende até o primeiro ano depois da última menstruação^[1]. Na Clínica Higashi Londrina, essa fase é acompanhada na consulta de endocrinologia com o Dr. Leonardo Higashi.

A frase que mais chega ao consultório é "ainda menstruo, então não pode ser menopausa". Pode não ser a menopausa, que é um dia no calendário, mas pode ser a transição para ela. A menopausa só é reconhecida depois de 12 meses seguidos sem menstruar^[1]. Até lá, o corpo atravessa um período de altos e baixos hormonais que explica boa parte dos sintomas.

As etapas da transição

• Transição inicial: a duração dos ciclos passa a variar sete dias ou mais de um mês para o outro, de forma persistente^[1].
• Transição final: aparecem intervalos de 60 dias ou mais sem menstruar^[1]. É a fase em que os calorões costumam ficar mais frequentes.
• Menopausa: a última menstruação, confirmada só depois de um ano sem ciclos.
• Climatério: nome usado no Brasil para todo o período, da transição aos anos seguintes à menopausa.

O guia da menopausa, com as fases, os sintomas e a terapia hormonal, acompanha o caminho completo, até a pós-menopausa.

Quando a perimenopausa começa e quanto tempo dura?

A perimenopausa costuma começar na segunda metade dos 40 anos: num grande estudo com mulheres de Massachusetts, a idade mediana de início foi 47,5 anos, a menopausa veio em média aos 51,3 anos e a transição durou cerca de quatro anos^[2]. Essas são medianas, e cada mulher tem o seu ritmo.

No mesmo estudo, as fumantes tiveram a transição mais cedo e mais curta^[2]. Uma revisão mais recente lembra que a transição pode durar mais de uma década, somando os anos de ciclos irregulares e os primeiros anos sem menstruação^[3].

“A transição menopausal é um processo disruptivo que pode durar mais de uma década e causa sintomas na maioria das mulheres.”

Santoro e colaboradores, 2021 ^[3]

Quando a transição chega cedo

Quando a menstruação falha ou os sintomas aparecem antes dos 40 anos, a investigação muda, porque pode se tratar de insuficiência ovariana prematura, e os exames ganham outro peso. Entre os 40 e os 45 anos, a avaliação também costuma pedir mais exames, para separar a transição de outras causas de ciclos irregulares.

Quais são os primeiros sinais da perimenopausa?

Os primeiros sinais da perimenopausa costumam ser mudanças no ciclo, como menstruações mais próximas, mais espaçadas ou com fluxo diferente, seguidas de calorões, sono pior, oscilações de ânimo, esquecimentos, queda da libido e gordura que se acumula na barriga.

O ciclo menstrual

No começo, é comum o ciclo encurtar: a menstruação vem a cada três semanas, por exemplo. Depois, os intervalos se alongam e alguns meses são pulados. O fluxo também muda, e sangramentos mais intensos ou mais longos podem aparecer. Esses sangramentos merecem avaliação com o ginecologista e podem baixar o ferro, o que soma cansaço aos outros sintomas. A investigação de ferro e vitamina B12 baixos costuma entrar nessa fase.

Calorões e suor noturno

Os calorões são ondas de calor que sobem pelo peito, pescoço e rosto, com suor e às vezes palpitação. Eles costumam durar mais do que se espera: no estudo SWAN, a duração mediana dos calorões frequentes foi de 7,4 anos, e quem começou a senti-los ainda com ciclos regulares ou no início da transição teve a duração mais longa, mediana acima de 11,8 anos^[6]. O Dr. Leonardo Higashi explica por que eles acontecem no vídeo sobre a menopausa e os calorões, no canal da clínica.

Sono

O sono piora por dois caminhos: o calorão da madrugada acorda, e a insônia pode aparecer mesmo sem calor. Ronco e pausas na respiração também podem surgir nessa fase e deixam o dia mais cansativo.

Ânimo, ansiedade e irritação

Irritação, choro fácil, ansiedade e desânimo são comuns. Uma diretriz sobre o tema descreve a perimenopausa como uma janela de vulnerabilidade para sintomas depressivos e episódios de depressão, sobretudo em quem já teve depressão antes^[7]. A consulta ajuda a separar o que é hormonal do que pede outro cuidado.

Memória e concentração

Esquecer palavras e perder o fio da conversa assusta muitas mulheres. No estudo SWAN, o desempenho em testes de memória e de velocidade de raciocínio deixou de melhorar durante a perimenopausa e voltou ao nível anterior depois da menopausa, o que sugere uma dificuldade passageira^[8].

Libido e lubrificação

A libido depende de hormônios, mas também de sono, cansaço e relacionamento. A queda do estrogênio pode trazer secura vaginal e desconforto na relação.

Peso e gordura abdominal

Muitas mulheres dizem "meu peso é o mesmo, mas a roupa não serve". Faz sentido: no estudo SWAN, a velocidade de ganho de gordura dobrou no início da transição e a massa magra começou a cair, mesmo sem aceleração do peso na balança^[9]. É por isso que a bioimpedância, que separa músculo e gordura, diz mais do que o peso nessa fase.

Por que os exames hormonais confundem na perimenopausa?

Os exames hormonais isolados confundem na perimenopausa porque o FSH e o estradiol sobem e descem de um mês para o outro, e até dentro do mesmo ciclo: um resultado normal não descarta a transição, e um alterado não a confirma sozinho^[3]. Nessa fase, a história dos ciclos e dos sintomas costuma dizer mais do que um número.

Por que o hormônio não cai em linha reta

A ideia comum é que o estrogênio vai diminuindo aos poucos até acabar. Na prática, o caminho tem altos e baixos. Num estudo que mediu os hormônios diariamente, mulheres na perimenopausa tinham ciclos mais curtos, FSH mais alto e níveis de estrogênio em média mais altos do que os de mulheres jovens, com menos progesterona na segunda metade do ciclo^[4]. Ou seja: há meses com estrogênio alto e progesterona baixa, que podem trazer mamas doloridas, inchaço e fluxo intenso, e meses com estrogênio em queda, que trazem calorões.

Por isso, a mesma mulher pode ter um FSH alto em março e normal em maio. Um exame colhido num dia bom para o ovário parece "normal"; colhido num dia de queda, parece "menopausa".

O que as diretrizes orientam

A diretriz britânica do NICE orienta reconhecer a perimenopausa e a menopausa pelos sintomas e pelo padrão dos ciclos em mulheres acima de 45 anos, sem depender de exames de laboratório, e não usar o FSH para diagnosticar a menopausa em quem usa anticoncepcional hormonal combinado ou progestagênio em dose alta, porque esses tratamentos mudam o resultado^[5].

Quando os exames fazem diferença

• Ciclos irregulares ou sintomas antes dos 45 anos, e principalmente antes dos 40
• Útero retirado, sem a menstruação para mostrar o padrão
• Uso de anticoncepcional hormonal que esconde os ciclos
• Sintomas que podem ter outra origem: tireoide, prolactina, anemia, glicose ou gravidez

Nesses casos, os exames respondem perguntas específicas. Cansaço, palpitações e ganho de peso, por exemplo, também aparecem nas doenças da tireoide, mais frequentes na mesma idade.

O que ajuda a atravessar a perimenopausa?

Sono regular, treino de força, proteína distribuída ao longo do dia, menos álcool à noite e manejo do estresse ajudam em todas as perimenopausas, com ou sem terapia hormonal, porque atuam ao mesmo tempo sobre calorões, ânimo, músculo, ossos e metabolismo.

Um puxa o outro

O calorão da madrugada acorda; a noite mal dormida aumenta a fome e o cansaço; o cansaço adia o treino; menos movimento acelera a perda de músculo; menos músculo piora a glicose e favorece a gordura abdominal. Tratar só uma ponta dessa cadeia costuma trazer pouco resultado, e a avaliação olha para o conjunto: hormônios, intestino, sono e horário das refeições, estresse e sistema nervoso autônomo, inflamação, vitaminas e minerais, medicamentos em uso e o histórico de dietas. É o jeito de cuidar que a clínica resume no lema "equilíbrio global da saúde".

O que costuma fazer diferença

• Horário regular para dormir e acordar, quarto fresco e roupas leves
• Treino de força algumas vezes por semana, com progressão
• Proteína em todas as refeições, para preservar o músculo
• Menos álcool à noite, que fragmenta o sono
• Pausas e atividades que reduzem o estresse do dia
• Cigarro fora da rotina: fumantes tendem a ter a transição mais cedo^[2]

O check-up funcional nessa fase

Toda primeira consulta da clínica inclui um check-up funcional feito no próprio consultório: bioimpedância InBody e Seca, calorimetria indireta, avaliação do sistema nervoso autônomo, espirometria e teste respiratório para SIBO. Na perimenopausa, a bioimpedância registra o ponto de partida de músculo e gordura, a calorimetria mostra o gasto de energia em repouso e a avaliação do sistema nervoso autônomo ajuda a entender a resposta ao estresse.

Quando a terapia hormonal pode ser considerada na perimenopausa?

A terapia hormonal pode ser considerada na perimenopausa quando calorões, suor noturno e sono ruim atrapalham a vida e não há contraindicação; para mulheres com menos de 60 anos ou até 10 anos da menopausa, a relação entre benefício e risco é favorável para tratar esses sintomas^[10].

O que muda quando ainda há ciclos

• Os ciclos ainda acontecem. O esquema hormonal precisa conviver com as oscilações próprias dos ovários e, muitas vezes, ajudar a organizar o sangramento.
• A gravidez ainda é possível. Enquanto há ciclos, a contracepção continua importante, e ela é planejada junto com o ginecologista.
• O útero precisa de proteção. Quem tem útero e usa estrogênio recebe progesterona junto, para proteger o endométrio.
• A via e a dose fazem diferença. Os riscos mudam conforme o tipo de hormônio, a dose, a via, o tempo de uso e o momento de início^[10].

Como a indicação é avaliada

A decisão considera a intensidade dos sintomas, a idade, o histórico pessoal e familiar de câncer de mama, trombose, AVC e doenças do coração, sangramentos sem explicação, pressão, glicose e colesterol. O rastreamento das mamas e a avaliação ginecológica seguem com o ginecologista, e as decisões sobre hormônios são compartilhadas. Na clínica, essa avaliação faz parte do cuidado da menopausa e da perimenopausa na consulta de endocrinologia.

Quando a terapia hormonal não é indicada ou não é desejada, existem outras opções para os calorões, e os cuidados com sono, força, alimentação e estresse continuam valendo para todas.

Como é o acompanhamento da perimenopausa?

O acompanhamento da perimenopausa começa pela história dos ciclos e dos sintomas, passa pelo check-up funcional e pelos exames que o caso pedir e segue com retornos que ajustam o plano conforme a transição avança.

1. Primeira consulta

   Ciclos, sintomas, sono, intestino, estresse, alimentação, histórico pessoal e familiar, exames anteriores e exame físico, com o check-up funcional feito na clínica.

2. Exames que o caso pedir

   Tireoide, ferro, vitamina B12, vitamina D, glicose e colesterol, e hormônios quando a idade ou a dúvida justificam.

3. Plano explicado

   Sono, força, alimentação e estresse em todos os casos, e a decisão sobre terapia hormonal ou outras opções quando os sintomas pedem.

4. Retornos

   Revisam como os sintomas responderam, ajustam o plano e acompanham músculo, gordura, ossos e metabolismo à medida que os ciclos mudam.

O que anotar antes da consulta

Um diário de duas ou três semanas ajuda muito: datas e fluxo das menstruações, calorões do dia e da noite, horas de sono, ânimo e o que piora ou melhora cada sintoma. Leve também os exames dos últimos anos, a lista de medicamentos e suplementos, com as doses, e o histórico familiar de câncer de mama, trombose e doenças do coração.

Glossário da perimenopausa

Os termos mais comuns dessa fase, em poucas palavras.

Perimenopausa

Transição antes da última menstruação, com ciclos irregulares e hormônios oscilando, que vai até um ano depois dela.

Menopausa

A última menstruação, confirmada depois de 12 meses seguidos sem ciclos.

Climatério

Nome usado no Brasil para todo o período de transição, da perimenopausa aos anos seguintes à menopausa.

FSH

Hormônio da hipófise que estimula os ovários. Sobe quando eles respondem menos, mas oscila muito na perimenopausa.

Sintomas vasomotores

Calorões e suor noturno, ligados à mudança no controle da temperatura pelo cérebro.

Insuficiência ovariana prematura

Perda da função dos ovários antes dos 40 anos.